「大學新鮮人」 2021 (YASIA One Day in University 2021)

1. 英文姓氏 English Surname*

2. 英文名字 English Given Name*

3. 中文姓氏 Chinese Surname*

4. 中文名字 Chinese Given Name*

5. 暱稱 Preferred Nickname*

6. 生日日期 Birthday*

6. 年齡 Age*

7. 聯絡電話 Contact Number*

8. 電郵 Email Address*

9. 居住地區 Living district*

10. 學校名稱 School Name*

11. 就讀年級 Current Form*
---Secondary 1Secondary 2Secondary 3Secondary 4Secondary 5Secondary 6

12. 選修科目 Electives chosen at school*

13. 請問你是否以下的成員？ Do you belong to any of the following?* (你可以選擇多於一項 You may choose more than one option)
香港傑出學生 HKOSAr青苗學界進步生 YASIAr青年委員會 YC其他 Others

*Required